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NEURALGISCHE SCHMERZEN
(neuralgiforme Schmerzen)
Finden Sie Ihre Schmerzdiagnose selbst
Die Begriffe "neuralgische Schmerzen"
oder "neuralgiforme Schmerzen) werden synonym (= andere Bezeichnungen für die gleiche
Krankheit) für die Neu ralgie
verwendet
Eine
Neuralg ie
ist gekennzeichnet durch at tackenweise (neuralgische
bzw. neuralgiforme) auftretende
"helle"
Schmerzen
im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen
(= Wahrnehmung /
Empfindung betreffend) oder
gemischten (=
Wahrnehmung / Empfindung sowie Muskelaktivität betreffend)
Nervs, im eigentlichen Sinne ohne Sensibilitätsstörung
(= Störung der
Empfindlichkeit, Empfindung)
und ohne nachweisbare Ursache (Neuralg
ia sui generis).
Wie kommt es dann zu neuralgischen
(neuralgiformen) Schmerzen ?
Aus bisher ungeklärter Ursache, vermutlich
aber durch Störungen im Metabolismus
(= Stoffwechselvorgänge), ist die Nervenzelle nicht in der Lage, ein stabiles Membranpotential
(= bioelektrische
Aktivität an biologischen Strukturen mit abschließender, begrenzender oder
trennender Funktion) von 60-90mV
(= 60-90 tausendstel Volt)
aufrechtzuerhalten, weshalb schon geringe
taktile (= den Tastsinn betreffende)
und thermische (= die Temperatur betreffende)
Reize zu einer Depolarisation
(= Verminderung oder Aufhebung
der Spannung an der Trennschicht) und
damit zu Schmerzen führen können. Die nachfolgende Repolarisation
(= Wiederaufbau der Spannung an
der Trennschicht) erfordert von der
Zelle eine hohe energetische Leistung, die dem ohnehin geschwächten Metabolismus
(=
Stoffwechselvorgänge) zusätzlich
abverlangt wird. Mit jeder De- und nachfolgenden Repolarisation erschöpfen sich
zunehmend die energetischen Reserven und das Membranpotential sinkt weiter ab,
wodurch die Anfälligkeit auf depolarisierende
(= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der
Trennschicht bewirkende) Reize weiter
zunimmt; damit tritt ein Circulus vitiosus
(= Teufelskreis)
ein, der aber im Rahmen der
speziellen Schmerztherapie mit Hilfe von wiederholten
Nervenblockade
n mit einem lang
wirkenden,
örtlichen Betäubungsmittel nachhaltig unterbrochen werden kann (die sog. therapeutische
Lokalanästhesie).
Nervenblockaden in größerem Abstand (z.B. 2 x
/Woche) reichen aber nicht aus, sondern es muß eine engmaschige Blockadeserie
durchgeführt werden, optimal 2x/Tag über 14-12 Tage, auch an Wochenenden, was
aber nur im Rahmen einer stationären
Schmerzbehandlung möglich ist.
Theoretisch könnte diese
Schmerzform (echte Neu
ralgie) jeden Nerv betreffen. Die Praxis zeigt aber, daß nur wenige Nerven
dieses Krankheitsbild entwickeln können.
Folgende Krankheitsbilder entsprechen den
Kriterien einer Neu ralgie, gehen also mit
einsch iessende n
bzw.
neuralgiforme n Schmerzen einher:
Die einzelnen Krankheiten bei
denen es zu neuralgische n
Schmerzen kommt:
Idiopath
ische
Trigeminusneuralgie:
Die
Trigeminusneuralgie
ist gekennzeichnet durch an fallsartige (neuralgische
bzw.
neuralgiforme)Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer
(Sekunden).
Der
Sch
merz bereich deckt sich
mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervenastes.
Eine
Schmerzattacke
kann auch durch physiologische, taktile
(= den Tastsinn betreffend),
thermische oder propriozeptive
(= den Eigenreflex
betreffende) Reize ausgelöst
werden. Häufige Triggermechanismen
(= Auslösemechanismen)
sind Kauen, Sprechen oder bestimmte
Gesicht
s
bewegung
en, die
Berührung
bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell
Kälteexposition. Meistens sind bei der Tr
igeminus-
Neu ralgie Triggerpunkte bzw. Triggerzonen
(= Punkte, Zonen, die
Schmerzen
auslösen können)
identifizierbar. In der Regel treten die
Schmerzanfälle
streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast
(ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987).
Die einsch ießenden Schmerzen treten oft periodisch auf,
sch
merz
freie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken der
Trigeminus-Neu
ralgie auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über. Bei stärksten
Schmerzat
tacken treten Zuckungen der
Gesichtsmuskulatur hinzu (Tic doulour
eux).
Im Anfall ist die betroffene Gesichtspartie meist leicht gerötet,
bedingt durch den
Sch
merz
kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit
dem
Cluster-Kopfschmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist.
Im Unterschied zum
Clusterkopfschmerz treten die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen
Nervenaustrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche
Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken
häufiger an einer Trigeminus neu
ralgie. Diagnostik:
Ausführliche
Schmerzanamnese
(= Vorgeschichte),
neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische
Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch
Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik
(= Untersuchung des
Hirnwassers).
Medikamentöse Schmerztherapie bei diesen neuralgische
n Schmerzen:
Als erste Wahl gelten heute
Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination
mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin
einzusparen. Bei ungenügender Wirkung können 300-400 mg Phenytoin oder
3-8 mg Clonazepam versucht werden. Gute Resultate sahen wir teilweise
auch unter einer Therapie mit Lamotrigin.
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva
(= krampflösende
Mittel), kann auch das
zentral wirksame Muskelrelaxans Baclofen
(= im Rückenmark,
Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung)
versucht werden.
In der Regel sind bei dieser
Schmerzerkrankung
peripher wirksame
Analgetika
(=
Schmerzmittel)
ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung. Bei
stärksten Schmerzat
tacken mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von
Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.
Bewährt hat sich bei der Tr
igeminusneu
ralgie auch die
therapeutische Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen
Betäubungsmittel)
(Le
eser
et He
fermann,
Schmerzklinik Bad Mergen
theim
1989). Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die
betroffenen Gesichtsnerven an ihren Austrittspunkten (Foramen
supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml
Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten
Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain
infiltriert. Eine Leitungsanästhesie der
Nerven
maxillaris und mandibularis kann auch durch die Incisura mandibulae
(= Einkerbung des
Unterkiefer
s nahe am
Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen.
Unter dieser konsequenten, täglichen
Therapie kann dann eine bestehende Gabapentin-, Pregabalin- oder auch
Carbamazepin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne
daß heftige Schmerzattacken auftreten.
Neurochirurgische Interventionen sollten bei Tr
igeminusneu
ralgie nur dann zum
Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos
bleiben.
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei dieser
Schmerzkrankheit
nicht oder nur ungenügend bewährt.
Intermedius-Neu
ralgie:
Diese
Gesichtsneuralgie
ist gekennzeichnet durch streng einseitige, at
tackenförmig lanzierende
(=
neuralgische, neuralgiforme)
Schmerzen
im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des
Ohres, zum Gesicht, bis hin zum
Gaumen
dach und
Oberkiefer.
Häufig strahlen die Beschwerden auch nach hinten bis zum
Nacken aus.
Oft gesellt sich eine Hypersekretion der Speicheldrüsen
(= vermehrte Speichelbildung)
dazu.
Neben der idiopathischen
(= eigenständige Erkrankung)
gibt es auch eine symptomatische
(= als Krankheitsfolge) Form bei
Herpes zoster des Gangl
ion geniculi, wobei auch
eine Fazialisparese
(= Lähmung der
Gesichtsmuskeln) auftritt.
Die Therapie der Wahl besteht in der Verordnung von
Antikonvulsiva
(= krampflösende
Mittel) (Gabapentin oder
Pregabalin als erste Wahl). Erfolgversprechend ist auch eine Serie von
Blockaden des
Ganglion stellatum
- oder
Ganglion cervicale
superius
(= Betäubung einer
vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich bzw. hinter dem
Rachen).
Glossophar
yngeus- Neu
ralgie:
Diese Neu
ralgie ist gekennzeichnet
durch streng einseitige pa roxysmal
(= anfallsa
rtig)
neuralgiforme, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des
Rachens, des weichen Gaumens und des
Zunge ngrundes auftreten,
manchmal auch mit Ausstrahlung zum
Ohr hin
oder in die
Zähne. Eine
weitere Ähnlichkeit mit der Tr
igeminus-
Neu ralgie besteht darin, daß oft Triggermechanismen
(= schmerzauslösende
Mechanismen) im
Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion
(=
Mandelregion) ein typischer
Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an,
daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen At
tacken ausgelöst werden können.
Synkopen (=
kurze Bewußtlosigkeit) und
Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein.
Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid
(= Knoch
en hinter dem Oh
r) aus, was zur Verwechslung mit der In
termedius- Neu
ralgie führen kann. Wie bei der Tr
igeminusneu
ralgie kommen auch
schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gelten bei diesem
Gesichtsschmerz
als Mittel der ersten Wahl Gabapentin oder Pregabalin, als zweite Wahl
Carbamazepin.
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist
auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem
Lidocain (=
ein mittellang wirkendes
örtliches
Betäubungsmittel)
in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die
einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden.
Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen.
Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der
Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe
eines ganzen Tages vorgeschrieben werden.
Bei diesen Gesichtsschmerzen kann auch eine wiederholte
Infiltrationsanästhesie
(= Spritzen mit einem
örtlichen Betäubungsmittel)
mit
Bupivacain 0,5% versucht werden. Der Einstich erfolgt
am oberen Rand des vorderen Gaumenbogens, ca. 1-2cm neben der
Mittellinie. Eine gute Therapiemöglichkeit bietet auch die Gangl
ion cervicale superius- oder
Stellatumblockade
(= Betäubung einer
vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachenbereich).
Vor neurolytischen
(= nervenzerstörenden)
Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung
(= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta
(1967) können die neu ralgischen Beschwerden durch eine Kompression des Ner
ven durch die A. vertebralis
(= Schlagader im
Bereich der
Wirbelsäule)
entstehen, wobei sich eine operative Dekompression
(= Druckentlastung)
anbietet.
Laryngeus superior-Neu ralgie:
Diese
Neu ralgie
ist gekennzeichnet durch heftige, at tackenförmige Beschwerden, die in
der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten. Die Beschwerden werden
hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich verspürt, nicht selten aber
dominieren die Ausstrahlungen zum
Unterkiefer
(Kiefer
winkel) bis zum
Ohr
läppchen oder Gaum
en
und geben dann zur Verwechslung mit der Glossophar
yngeusneu ralgie
Anlaß. Es bilden sich typische Triggermechanismen
(= Auslösemechanismen)
wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus. Wie bei der Tr
igeminus- Neu
ralgie sind im
Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich.
Die Beschwerden treten streng einseitig auf. Der Nerv entstammt dem N.
vagus (= ein
sog. Hirnnerv). Er tritt
seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer
Betäubung mit einem
Lokalanästhetikum
(=
örtliche
Betäubungsmittel)
zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stel
latum- oder Gangl
ion cervicale superius-Blockaden
(=
Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw.
Rachenbereich) entschließen.
Ansonsten gelten medikamentös als Mittel der Wahl ebenfalls Carbamazepin
bzw. Gabapentin oder Pregabalin.
Neuralg
ie des Gangl
ion pter
ygopalatinum:
Diese Neu
ralgie ist charakterisiert
durch länger andauernde, neuralgische (neuralgiforme) Schmerzen (bis zu 20 min, selten
länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können.
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle),
der innere Augenwinkel und die
Nase
nwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum
Oberkiefer,
Rachen
und
Ohr. Als
charakteristisch gilt ein an fallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka
1989). Wie bei
Cluster-Kopfschmerzen tritt häufiger Tränen- und Nasenfluss auf.
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als
Clusterkopfschmerzen und
Zervikalsyndrom
auflösen, so daß die Sluderneu
ralgie als eigenständiges
Schmerzsyndrom
umstritten ist (Thoden 1987).
Nasociliaris-Neuralg ie
(Char
lin-Synd
rom):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des Nervus opht
halmicus, der mit seinem Endast
(N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt.
Diese einseitig auftretende Neu
ralgie ist
gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacken im
Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur
Orbita (=
Augenhöhle) und zum Nasenrücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer
Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen
Stirnhälfte. Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden
sein.
Die Therapie dieser Gesichtsschmerzen orientiert sich an der des
Bing-Horton-Kopfschmerz es (Cluster-Kopfschmerz es). Besonders zu
empfehlen ist die intranasale
(= in die
Nase)
Oberflächenanästhesie mit z.B. Lidocain-Spray 2%
(= ein mittellang
wirkendes örtliches Betäubungsmittel).
Hilfreich sind oft auch
Infiltrationen im Gebiet des Gangl
ion ciliare mit einem lang
wirkenden
Lokalanästhetikum
(= örtliche
Betäubungsmittel) oder
Stellatumblockaden.
Occipitalneuralgie:
Die primäre, idiopathische
(= als eigenständige Erkrankung auftretende)
Okzipitalisneuralgie
ist selten. Es treten einseitig neuralgische
Kopfschmerzen
im Versorgungsgebiet des Nervus occipitalis major auf (Hinterkopf
bis Scheitelhöhe).
Die Diagnose einer
Okzipitalisneu
ralgie wird durch eine
probatorische
(= zur Klärung der Diagnose durchgeführte)
Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml
Mepivacain
(= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel)
gesichert. Wie bei der Tr
igeminusneu
ralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist
einseitig auftretenden
Kopfschmerz und längerfristigen Schmerzepisoden bis hin zu einem
Dauerschmerz.
Medikamentös kann zur Behandlung ein Antikonvulsivum
(= eigentlich Mittel
gegen die Fallsucht, aber auch bei neuralgische
n bzw.
neuralgiforme
n Schmerzen
wirksam), z.B. Carbamazepin
oder Gabapentin bzw. Pregabalin (siehe oben / Tr
igeminusneu
ralgie) eingesetzt werden.Die Wirkung einer wiederholte Betäubung / Blockade
des Nervs mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel ist oft
erstaunlich positiv.
Spermatikus-Neu
ralgie (Samenstrang-Neu
ralgie):
Diese Neu ralgie
ist gekennzeichnet durch kolikartige, zum Damm ausstrahlende
Samenstrang- u.
Hodenschmerzen. Nicht selten werden diese neuralgischen Schmerzen
durch eine
Nervenschädigung des genitofemoralis ausgelöst.
Zur Behandlung ist die
kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis
(= Nervengeflecht im
Lenden
bereich)
mit Katheter
(= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch)
hilfreich.
Neu
ralgie des N.
Ischiad
icus:
Eine echte
Ischiasneuralgie, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet
durch häufige, attackenförm ige Schmerzen von wenigen Sekunden Dauer
entlang des Nervenverlaufs (Rückseite
Oberschenkel,
hinterer und äußerer
Unterschenkel,
evtl. bis zur Groß
zehe) ist
selten. Diese Neu
ralgie kann erfolgreich
mit wiederholten Ischias-Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen
Betäubungsmittel behandelt werden. In hartnäckigen Fällen kommt die
kontinuierliche Blockade /
Betäubung mit Katheter
(= eingepflanzter
dünner Kunststoffschlauch) zur Anwendung.
Bestehen
neuralgische (neuralgiforme) Schmerzen
längerfristig, so ist
davon auszugehen, daß
bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung)
vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische
(= körperliche)
Schmerzbehandlung nicht mehr
ausreichend, sondern es muss auch
eine
psychologische
Schmerzbehandlung bzw.
spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen,
was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene
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Aktualisiert: >10.02.2008</>
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